Право знать: какие секреты есть у полисов ОМС?



«До 1 ноября нужно успеть заменить полис медицинского страхования», «Требуется срочная замена полисов ОМС» такие заголовки растиражировали СМИ на прошлой неделе. Так ли это на самом деле, о каких тонкостях нужно знать, получая медицинские услуги «по полису», и кто такие страховые представители? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете в 51 выпуске проекта «Право знать».  «Право знать» — знай свои права!

1. Замена полиса: интернет-трюк или реальная необходимость?

Практически у всех есть страховой полис. Это бумажка синего цвета со всеми характерными для нее надписями. Еще есть сине-красные пластиковые карточки. И это тоже полисы. Кроме внешнего вида они ничем не отличаются от привычных всем бумажных страховых документов. Пластиковые полисы есть не у многих. И именно новости последних дней заставили задуматься о том, а не пора ли всем переходить на «пластик». Информация в СМИ и соцсетях преподносилась таким образом, что у многих возникло ошибочное представление о замене полисов. Якобы до 1 ноября нужно поменять старые бумажные полисы на новые. Это не так. Никто не обязывает менять свой старый добрый полис на пластиковую карточку. Возможно, ошибочная информация стала распространяться из-за указания на конкретную дату. Ведь по закону до 1 ноября действительно нужно производить некоторые манипуляции с полисами, однако об их замене речь не идет. Давайте разберемся с датами и фактами, чтобы понять, на что имеет право каждый застрахованный гражданин.

Итак, полис обязательного медицинского страхования ― это документ, который дает право получить бесплатную медицинскую помощь. Согласно разъяснениям Фонда ОМС, спешка при замене полисов ни к чему. Эта процедура является плановой и никаких строгих сроков для нее не установлено. Плюс ко всему по всем ныне действующим полисам медпомощь должна быть оказана в полном объеме. Любые указания на то, что по полису старого образца вас не примет врач ― введение в заблуждение. В подобной ситуации следует напомнить сотрудникам больницы, что вы осведомлены о своих правах. Получение нового пластикового полиса ― тоже ваше право. Однако следует знать, что выдача нового документа напрямую зависит от выбора страховой медицинской организации. И именно с него все и начнется. Если вам нужен новый полис, то для начала следует обратиться в ту страховую компанию, которая выдала вам действующий. И сделать это можно в любое удобное для вас время, а не до 1 ноября. В вашей нынешней страховой компании вам расскажут о том, как заменить медицинский полис на новый, а также где и как его можно получить.

А что с 1 ноября? Чем знаменательна эта дата, и почему о ней все говорят? Указание этой даты связано с тем, что именно до ее наступления следует подавать заявление в новую страховую медицинскую организацию, если вы не удовлетворены качеством работы своей страховой компании. По закону, менять страховую организацию можно не чаще одного раза в год. Успеть направить заявление о замене организации нужно именно до 1 ноября. И если вы задумываетесь о переходе от одного страховщика к другому, то еще есть время. Но перед этим обязательно изучите рейтинги страховых организаций. Они доступны по ссылке.  

2. На какое лечение можно рассчитывать по полису ОМС?

Не все до конца понимают, какое лечение можно получить по полису обязательного медицинского страхования. Если вы почувствовали себя плохо, то при наличии полиса ОМС вас обязаны бесплатно принять в любой государственной поликлинике. При этом не важно в каком регионе России вы находитесь, система обязательного медицинского страхования работает по всей стране.

Полис ОМС позволяет бесплатно воспользоваться многими услугами, например, вызвать скорую помощь, вылечить или удалить зуб и даже провести процедуру экстракорпорального оплодотворения. Полный список страховых случаев составляет базовую программу обязательного медицинского страхования. О ней идет речь в статье 35 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Страховка не распространяется на отбеливание зубов, установку протезов и брекетов, консультации и лечение у косметолога или психолога. Таким образом, полис ОМС работает только в тех случаях, когда ваше состояние требует срочного вмешательства. При этом знайте, что при возникновении неотложных ситуаций на территории России вас обязаны бесплатно вылечить, даже если у вас нет страхового полиса. Зная об этом, можно предотвратить конфликтную ситуацию, возникновение которой возможно в стенах медучреждений. Еще один важный нюанс: если у вашего полиса истек срок действия, то отказывать вам в приеме в государственной поликлинике не имеют права. Вы можете проверить, до какого года действителен ваш полис, однако это распространяется только на документы старого образца. Если вы получали полис после 2011 года, то проверять ничего не нужно. Полисы нового образца действуют бессрочно.

Также по страховому полису вы имеете право на прохождение бесплатной диспансеризации. Она проводится раз в три года, начиная с 21 года. Каждые два года вы можете проходить бесплатный профилактический осмотр. Это так называемая укороченная версия диспансеризации, которую можно пройти в 23, 25 и 27 лет соответственно.

Если вы лежите в круглосуточном или дневном стационаре, то согласно распоряжению Правительства РФ от 23.10.2017 г. № 2323-р, вам полагаются лекарства из перечня жизненно необходимых.

Знайте, что если вы оплатили услуги, которые положены вам бесплатно, то деньги можно вернуть. Для этого составьте заявление в произвольной форме, прикрепите к нему копии всех чеков, а  также копию договора об оказании медицинских услуг и направьте в свою страховую организацию. Изучите инфографику, в которой мы обобщили все важные моменты, связанные с вашим правом на бесплатное медобслуживание.

3. Кто такие страховые представители и зачем они нужны?

Страховые представители ― это сотрудники страховых медицинских организаций (СМО). Их задача ― оказывать содействие пациентам в урегулировании проблемных ситуаций, которые могут возникнуть в поликлиниках. Страховой представитель также сможет помочь, если у вас возникли любые вопросы, связанные с медицинской тематикой. Во всех случаях сомнений в том, оказывается ли необходимая вам медпомощь бесплатно, позвоните на «горячую линию» своей СМО и уточните. Независимо от того, к какой СМО вы относитесь, система работа представителей выстроена одинаковым образом. С середины 2017 года большинство крупных федеральных медицинских организаций открыло круглосуточные центры помощи. В колл-центрах работают представители первого уровня. Они смогут ответить на те вопросы, которые задают чаще всего, а при необходимости переведут вас на другого специалиста. Как правило, ими являются страховые представители второго уровня. Эти люди записывают ваши контактные данные, если вы обращаетесь в колл-центр с жалобой на работу поликлиники в целом или отдельных ее сотрудников. После этого формируется так называемое «дело», в ходе которого представитель второго уровня начинает разбираться в вашей ситуации и напрямую общается с представителями больницы. В конечном итоге такая работа нужна для обеспечения большего уровня удовлетворенности при оказании медицинских услуг. Однако о страховых представителях мало кто знает, и многие пытаются разрешить свои проблемы, ссорясь в очередях и угрожая докторам обращением к главврачу. Чаще всего это малоэффективно. Разрешить сложные проблемы в больницах могут помочь страховые представители третьего уровня. Ими являются опытные врачи, которые лично разбираются в ситуациях оказания некачественных медицинских услуг. Чаще всего к помощи представителей третьего уровня прибегают, когда возникают сомнения в правильности поставленного диагноза.

Вся система оказания медпомощи строго регламентирована. И любое отступление от правил может привести к серьезным проблемам для лечебного учреждения и его руководства. Однако чаще всего этого не случается. Такое возможно лишь только из-за того, что большинству проще махнуть рукой на проблему, чем добиться своего. Не относитесь к пациентам, которые забывают о своих правах, стоя в очередях. Есть несколько вариантов улучшения качества оказываемых вам медицинских  услуг, и о некоторых из них мы рассказали в этой статье. Они полностью законны и доступны каждому, но пользоваться ими или нет  решать вам.

Дмитрий Аксенов

Рубрика: #Новости_Томск@tomskvkurse
Источник: Томск ру



Советуем посмотреть: